مستويات الخلايا الحسية وما يقبلها من الخلايا الناقله

مستويات الخلايا الحسية وما يقبلها من الخلايا الناقله
Firas Sarhan

www.arabspine.net

المقطع الجلدي هو قطعه من الجلد تمتلئ بالاعصاب يسيطر عليه مستوى من مستويات الحبل الشوكي. من الشكل الثاني وبناء على كتيب التصنيف للمؤسسة الامريكية ، والمأخوذه من موقعها الالكتروني.كل مقطع جلدي يظهر نقطه محدده ينصح بها عند القيام بالفحص والمبينه في الشكل. بعد الاصابه اما ينقبض المقطع الجلدي او يتمدد، معتمدا في ذلك على مرونه الحبل الشوكي.

الفقره العنقية الثانيه وحتى الرابعه:
المقطع الجلدي للفقره العنقية الثانية تغطي مؤخرة الراس وحتى الجزء العلوي للفقره. اما الثالثه فتغطي الجزء السفلي من العنق وتسمى الترقوه( وهي عظمة افقيه تصل إلى الكتف. والرابعه تغطي ما اسفل الترقوه.
الفقره العنقية الخامسة وحتى اول الفقره صدرية الاولى.
وجميع القطع الجلدية الخاصه بها تقع في الذراع. الفقره الصدرية الخامسة لها المقطع الجلدي للذراع الجانبي وحتى ما فوق الكوع. السادسة تغطي الساعد والجانب الكعبري من اليد( الابهام). السابعه للاصبع المتوسط والثامنه لجوانب اليد، واخيرا الفقره الصدرية الاولى فتغطي المنطقه الوسطى من الساعد.

الفقره الصدرية الثانيه وحتى الثانيه عشر:
وتغطي كل من منطقة الابط والصدر
الفقره الثالثة والثانيه عشر تغطي الصدر رجوعا إلى زنار الورك. اما ما يخص الحلامات فهي للفقره الرابعه والعاشره للسره والثانيه عشر ما فوق زنار الورك.

الفقره القطنية الاولى وحتى الخامسة:
ولهذه الفقرات المناطق الجلدية الخاصة بزنار الورك وحتى المنقطة الاربية والتي تغطيها الفقره الاولى. الثانيه والثالثه فهي للمناطق الامامية للفخد والرابعه والخامسة تعود على المقاطع الجلدية الوسطى والجانبية للمنطقة السفليه من الساق.


الفقره العجزية الاولى وحتى الخامسة :
الفقره الاولى لها الكعب وحتى المنتصف الخلفي من الساق. والثانيه لها المنطقة الخلفية من الافخاد والثالثة لها الجوانب الاوسطى من الردفين والرابعه والخامسة لهما منطقة الشرج. وتغطي الفقره الخامسة اقل قطع جلدية والمتمثله في الجلد المحيط بالشرج مباشرا.

مجموعات العضلات العشره:
ويمثل هذه مجموعات الخلايا العصبية الناقله للحبل الشوكي العنقي والقطني العجزي. ولا يضم نظام المؤسسة الامريكية للاصابه بالحبل الشوكي عضلات البطن ( بمعنى اخر الفقره الصدرية العاشره والحادية عشر) وذلك بسبب سهولة تحديد المستويات الصدرية من تلك الحسية. وتشمل عضلات محدده ( اي اوتار المأبض) ويعزى ذلك إلى ان مستويات الاجزاء المنبهة تتمثل في عضلات اخرى.

عضلات الايدي والاذرع:
الفقره العنقية الخامسة تمثل عضلة الكوع القابضة( ذات الراسين) والسادسة لها عضلة الرسغ الباسطة والسابعة لها عضلة الكوع الباسطة (ذات الثلاث الرؤوس) اما الثامنه فلها عضلة الاصبع القابضة والفقرة الصدرية الاولى لها عضلة الخنصر المبعده( الحركة الخارجية للاصبع).

عضلات الساق والقدم:
يسيطر على الساق الاجزاء القطنية فالجزء القطني الثاني يعود على العضلة القابضة للفخد (العضلة الخصرية) والثالثه عضلة الركبة الباسطة (عضلة رباعية الرؤوس) والرابعة العضلة الثناية للكاحل (الظنبويه الداخيلية) والخامسة لها عضلة اصبع القدم الباسطة (الابهام الطويل) اما الفقرية العجزية الاولى تتحكم في عضلة اخمص القدم القابضة(العضلة التوامية)

عضلة الشرج العاصرة:
تسيطر عليها الفقره العجزية الرابعة والخامسة والموجودة في نهاية الحبل الشوكي. وتعد العضلة العاصره الشرجية جزء مهم حين فحص اصابه الحبل الشوكي. اذا كان الشخص لديه القدره على احداث انقباضات شرجية فان اصابته تعرف بانها اصابه جزئية للخلايا الناقلة مهما كانت النتائج الاخر.
من المهم ملاحظة ان مجموعة العضلات التي حددتها المؤسسة الامريكية للاصابه بالحبل الشوكي تميل إلى التعقيدات منها إلى البساطة بما يخص المواقع. لان اغلب العضلات تتلقى تنبيه من جزئان او اكثر من الحبل الشوكي.

الخلاصة:
يخدم الحبل الشوكي العديد من مناطق الخلايا الحسية والناقله في الجسم. وتسمى المناطق الحسية بالقطع الجلدية بالاضافه إلى كل جزء من الحبل الشوكي وما يغطيه. توزيع هذه المناطق تعد نوعا ما مباشره بستثناء الاطراف. فيما يتعلق بالاذرع، المناطق الجلدية العنقية تمتد من الفقره العنقية الخامسة وحتى الفقره الصدرية الاولى وهي مصفوفه من النقطة الكعبرية(الجزء الخامس) وتمتد حتى ( الجزء السادس والثامن) وتجاور الوسطى (الجزء الصدري الاول). اما السيقان، فلها الجزء الصدري وحتى الخامسة للمناطق الجلدية و تغطي القدم من الامام في حين ان القطع الجلدية العجزية لها بالساق من الخلف.

مستويات اصابه الحبل الشوكي
الفروق بين المفاهيم العصبية والتأهيلي بما يخص مستويات الاصابه
يستخدم الاطباء مفهومان مختلفان لمستويات الاصابه بالحبل الشوكي. وقد يختلف الطبيب العام والمتخصص بالاعصاب حول تحديد مستوى الاصابه على الرغم من تطابقان النتائج والفحوصات التي ظهرت لكليمها وبشكل عام يحدد الطبيب المتخصص بالاعصاب مستوى الاصابه حين يظهر اول جزء شوكي خسارته الفادحة لخلاياه العصبية. على سبيل المثال، اذا خسر الشخص المصاب خلايا الاعصاب الناقلة للعضلات ذات الراسين عندها يتم تحدد مستوى الاصابه بانها في الجزء العنقي الرابع. والعكس صحيح لدى الطبيب العام وطبيب التاهيل اللذان يميلان إلى تحديد الاصابه على انها في اخفض جزء من الحبل الشوكي . واذا لم يبدي المريض اي فقدان للاحساس في الجزء العنقي الثالث والعكس في الجزء العنقي الرابع فان مستوى الاصابه ستكون في الجزء العنقي الثالث اما الاطباء المتخصصون بالاعصاب فانهم سيميلون إلى تحديدها على انها في المستوى الرابع. اما جرحوا التقويم والجبيره يميلون إلى تحديدها حسب مستوى اصابه الفقرات.

مثال:
على معظم الاصابات التي تحدث في الجزء العنقي الرابع والخامس وإليك واحد على ذلك، فاذا اصيب شخص بكسر عنيف في الفقره العنقية الخامسة . فان هذا الكسر عاده ما يشير إلى ورم خطير في العمود الفقري على ان الجزء العنقي السادس يقع في الفقره العنقية الخامسة اما الجذور الشوكية العنقية الرابعه توجد ما بين الفقره الرابعة والخامسة. وهذا النوع من الاصابه يسبب فقدان الاحساس في المنطقة الجلدية العنقية الرابعه وضعف دلي للجزء الرابع يعزى لاصابه جذور الجزء العنقي الرابع. وبسبب الاستسقاء ( انتفاخ الحبل الشوكي) قد يحدث ضعف مبدئي في العضلة ذات الرأسين(الجزء العنقي الخامس) ليمتثل للاشفاء فيما بعد. اما عضلة الرسغ الباسطه (الجزء العنقي السادس) فلا ينعدم الاحساس بها وانما تبقى ضعيفه وفي حالة ان كانت الاصابه اقل من الجزء السادس يصبح الوضع غايه في الخطوره. واذا فحص الطبيب المختص بالاعصاب المريض المذكور اعلاه فانه سيخلص إلى وجود كسر في الفقره الخامسة من خلال الاشعه، وان المريض ما زال لدية احساس مبدئي في الفقره العنقية الرابعه ( اول المناطق الجلدية الحسية الغريبه) والخساره الجزئية للعضلة الدلية والثنائيه الرأس قد يشمل اصابه للخلايا العصبية في الجزء العنقي الرابع( اغرب مستوى عضلي ) ومع الوقت، وامتثال المريض للشفاء فان كل من الجذور العنقية الرابعة والخامسة في كلا المستويان للخلايا الحسية و والعصبية سينتهيان في الجزء العنقي السادس. وتسمى هذه العملية بشفاء " الجذور" وفي المقابل يرى الطبيب العام ان المصاب لديه مستوى حسي للجزء العنقي الثالث ومستوى عنقي رابع للخلايا الناقله واصابه في الفقره العنقية الخامسة. اما اذا امتثلت كل من الجذور العنقية الرابعة والجزء العنقي الخامس من الحبل الشوكي للشفاء فان تشخيص الطبيب العام سيقوم على كل من مستويات الخلايا الحسية والناقله هي في الجزء العنقي الخامس.

تناقض الفقره الصدرية المنخفضة والحبل الشوكي:
المستويات: مستويات العمود الفقري واجزاء الحبل الشوكي تزداد بالتناقض كلما تدرجنا للاسفل. مثال على ذلك، اصابه الفقره الثامنه الصدرية ستؤثر على الجزء الثاني عشرمن الحبل الشوكي الصدري. اما الفقره الصدرية الحادية عشر سينتج عنها خلل في الجزء الخامس من الحبل الشوكي القطني. معظم الاطباء والمرضى غير قادرين على استيعاب دور التناقض بين الفقرات والحبل الشوكي في التاثيره علىالمتسوى السفلي للحبل الشوكي.
مثال: معظم اصابات الحبل الشوكي الصدرية تقع في الجزء الحادي عشر والثاني عشر. المريض الذي يعاني من اصابه في الفقره الصدرية الحادية عشر قدت لديه الخلايا الحسية الموجوده في الجزء القطني الاول من خلال المناطق الجلدية الرابعه للجزء القطني والتي تشمل الجزء الامامي من الساق وحتى الظنبوب الاوسط. في مثل هذه الحالة تتعفى عضلة الوراك الباسطه وعضلات الركبه الباسطه وعضلات الكاحل الثانيه، وعلى ايه حال قد تضعف او حتى تفقد العضلات القابضه في كل من المثانه او الامعاء وظيفتها. من المهم تقييم اداء الخلايا الحسية والناقله عند حدوث اصابه الحبل الشوكي العنقي والصدري.

الاصابات المخروطية او ذيل الفرس:
اصابات في الجزء الثاني القطني او ما اسفل منها في العمود الفقري سيدمر اطراف الحبل الشوكي، وتسمى المخروطي، او اغصان الجذور الشوكيه التي تنحدر لمستويات جيده من الحبل الشوكي وصولا إلى القناه الشوكيه او المخروط النخاعي. مما يجدر ان تلاحظه ان الجذور الشوكيه للجزء القطني الثاني وحتى الجزء العجزي الخامس جميعها تصب في المخروط النخاعي وان اصابه هذه الجذور قد يحدث فصل كل من الخلايا الحسية والناقله عن الاجزاء نفسها. وبدقه اكثر تعد الجذور الشوكية جزء من محيط الجهازالعصبي إزاء الحبل الشوكي. ومن خصائص الاعصاب المحيطة التوالد نوعا ما. وتختلف الجذور الشوكيه عن الاعصاب المحيطة من ناحيتن. الاول، ينبثق المحور العصبي الحسي للاعصاب من الجذور الظهرية للعقده العصبية (DRG) وهي خارج منطقة العمود الفقري. احدى هذه الفروع تذهب باتجاه الحبل الشوكي( ويسمى الفرع المركزي) اما الاخر يسمى الفرع المحيطي. ومما سبق ذكره نجد ان اصابه الجذور الشوكية تسبب اصابه الاعصاب الحسية للفرع المركزي اما اصابه الاعصاب المحيطة فتؤثر على الفرع المحيط. وعلى المركز العصبي الحسي المحوري ان ينمو باتجاه الحبل الشوكي من اجل اعاده وظيفته وهذا بصفه عامه لا يحدث بسبب وجود اجسام تمنع نمو الاعصاب المحوريه في الحبل الشوكي وخاصه تلك التي تدعى PNS-CNS الملتحمه في منطقة الجذورالظهرية، ثانيا، يحتوي المخروط النخاعي على الجذور العصبية البطنية للحبل الشوكي والتي من خلالها تمر الخلايا المحورية الناقله للحبل الشوكي لتنبه العضلات. واذا كانت اصابه الجذور البطنيه قريبه من العصبه المحركة التي تراسل المحور العصبي عندها يكون التلف في العصبه المحركه نفسها. وكلا العاملان يقللان من فرصه شفاء الخلايا العصبيه في الخروط النخاعي اذا ما قرن مع الاعصاب المحيطه.

الاصابه الكلية مقابل الاصابه الجزيئه:
يصف الاطباء عاده الاصابه بانها كلية او جزئيه
كان المتعارف عليه ان الاصابه " الكليه" تعني فقدان الوظيفية الحسية او خساره الخلايا الناقله تحت موقع الاصابه إلا انه من الصعب توظيف هذا التعريف على الاصابه. وسندرج ثلاث امثلة تبين ضعف والتباس التعريف القديم في تحديد الحاله. قامت هيئة المؤسسة الامريكية للاصابه بالحبل الشوكي على اخذ في الحسبان هذه الاسئله حين اقدمت على وضع فكره نظام التصنيف لاصابه الحبل الشوكي عام 1992.
· المنطقة المحمية جزئيا، العديد من المصابين ما زالوا يتمتعوا بالعديد من الوظائف لاجزاء عديده ترتبط بمواقع تحت الاصابه ولكن اداء الخلايا الحسية والناقله غير موجوده. وهذه الحقيقة موجوده وشائعه. فلدى العديد من المصابين مناطق جزئية غير تالفه. وهنا يطرح السؤال هل اصابه هذا الشخص "كلية" ام " جزئيه"، وما مستوى الاصابه؟
· المنطقة الجانبية المحمية: وقد يتمتع الشخص بالاداء الوظيفي لطرف واحد فقط وعلى مستوى مختلف. ومثال ذلك، اذا كان شخص مصاب في الجزء العنقي الرابع في طرف واحد ويقابله المستوى الصدري الاول، فهل اصابه هذه الشخص كامله وفي اي مستوى هي الاصابه؟
· الشفاء الوظيفي: في بداية الاصابه قد يفقد المرء الاداء الوظيفي لمنطقة ما تحت الاصابه ليحدث شفاء وظيفي فيما بعد في كل من الخلايا الحسية والناقله الواقعه تحت الاصابه. والسؤال يطرح من جديد. هل هي اصابه " كليه " واصبحت فيما بعد "كليه"؟ وهو سؤال مهم لانه اذا كان على المرء القيام باختبار سريري يشترط فيه " اكتمال" اصابه الحبل الشوكي، اذا يجب اشتراط وقت لتحديد الحالة.
وينظر معظم الاطباء إلى ان اصابه الشخص تكون كلية اذا كان الاداء الوظيفي لما تحت الاصابه معدوم. قررت هيئة المؤسسة الامريكية اخذ هذا المعيار لحده المعقول. وبصيغه اخرى اذا كان المريض ليس لديه اي اداء وظيفي عصبي تحت المستوى الشوكي فانه سيتم تصنيف اصابته بانها " كلية". وبذلك يتم ترجمتها إلى اصابه كلية " كامله": وتصنف حالة شخص يعاني من فقدان وظيفي للمنطقة الشرجيه و الاستي التي تتمثل في اخفض أجزاء الحبل العجزي ( الجزء العجزي الرابع والخامس) بانها اصابه كامله .
القرار في تعريف الاصابه بانها كاملة في غياب او وجود الاداء الوظيفي لا تطلق فقط على المناطق المحمية جزئيا او المحمية جانبيا بل على تلك التي قد تستعيد أدائها الوظيفي فيما بعد. ليتضح ان القليل من المصابين الذين فقدوا الخلايا الحسية والناقله الخاصه في الحزء العجزي الرابع والخامس قد استعادوا قدرتهم السابقه تلقائيا. وكما هو ظاهر في الشكل الثالث. وفي الوقت التي يسهل فيه هذا المعيار تقييم الحاله بانها كليه قامت هيئة التصنيف للـمؤسسة الامريكية على وجوب الفصل في التعبير عن مستويات الخلايا الحسية والناقله، والامر سيان في المنطقه المحمية جزيئا.
وفي نهاية المطاف تبقى مسائله " كلية " او " جزئيه" الاصابه موضع نقاش. ولا يعني الغياب الوظيفي لكل من الخلايا الحسية والناقله لما تحت الاصابه عدم وجد خلايا محوريه عصبية في موقع الاصابه. العديد من الاطباء يعادل مفهوم الاصابه " الكلية" مع فقدان وخساره الخلاياه المحورية العصبيه في موقع الاصابه. اظهرت العديد من التجارب التي اجريت على الحيوانات ان كل من الانسان والحيوان الفاقدون للاداء الوظيفي لما تحت الا صابه قد يكونوا قادرين على استعادة بعض من ادائهم الوظيفي حين يتم تغطيه الحبل الشوكي من جديد( وهي حالة تحدث حين يكون هناك تشوه في الشرياني الوريدي المسببه للاسكيمية) او في حالة ازله الضغط ( حين يكون هناك ضغط مزمن على الحبل الشوكي) او المعالجه بالعقاقير مثل 4- امينوبيريدين. وفي راي الشخصي، يجب حين القيام بتشخيص اصابه المرء بانها "كلية " او "جزئيا" بعدم انكار فرصه الانسان في الشفاء او العلاج.

تصنيف خطوره اصابه الحبل الشوكي:
استخدم الاطباء ومنذ زمن بعيد مقياس تحليلي لوصف شده الخساره العصبية. والتي ابتكرت في مستشفى ستوك ماندفيل قبل الحرب العالمية الثانية وفي السابعينيات نشرها فرانكلن. طريقة الترتيب المبتكره تقوم على فصل ا لمرضى في خمسة فئات ، اي (أ) للاشخاص الذين تنعدم لديهم الوظيفه، (ب) للذين لديهم وظيفه حسية فقط، (جـ) للذين يحتفظون ببعض الخلايا الحسية والناقله، (د) لمن لديهم خلايا ناقله فقط، (هـ) الاسوياء.

مقياس الجمعية الامريكية للضعف
= أ كلية: الفقدان الكلي لكل من الخلايا الحسيه والوظيفيه في
الاجزاء العجزيه(الرابع والخامس)

= ب جزئي: تحتفظ االخلايا الحسيه بوظيفتها تحتى المستوى العصبي وبما في ذلك الاجزاء العجزية ( الرابعه والخامسه)
= جـ كلي: الحفاظ على الخلايا الناقله تحت المستوى العصبي،
واكثر من نصف العضلات الرئيسيه الموجوده تحت
المستوى العصبي ودرجتها العضلية اقل من ثلاث.
= د جزئي: الحفاظ على اداء الخلايا الناقله لما تحت المستوى العصبي، ولا يقل عن نصف العضلات الرئيسية لها درجة العضلة الثالثه او اكثر
= هـ سوي: الاداء الوظيفي لكل من الخلايا الحسية والناقله طبيعيه.


مجموعة التحليل المتزامنه

الحبل المركزي

براون سيكوارد
الحبل الداخلي

النخاع المخروطي

ذيل الفرس


ويسير مقياس الجمعية الامريكية على نهج مقياس فرانكل ولكن يختلف معه في عده جوانب. اولا، عوضا عن الانعدام الوظيفي تحت مستوى الاصابه عرفته المؤسسة على انه الشخص الذي لا يمتلك الاداء الوظيفي للخلايا الحسية او الناقله في الجزء العجزي الرابع والخامس. والتعريف غاية في الوضوح ولا يوجد فيه أي لبس. اما حاله ب فهي مطابقه لما وضعه فرانكل ومع اضافة متطلبات الاداء الوظيفي للجزاء العجزيه الرابعة والخامسة.
ويجب ملاحظة ان تصنيف كل من أ و ب تعتمد كليا على المراقبه وبصيغة اخرى الاحتفاظ بالاداء الوظيفي لكل من الخلايا الحسية والناقله للجزاء العجزية الرابعه والخامسة.

اضافت المؤسسة معيار كمي لكل من حالة جـ و د. مبدء فرنكل يقوم على تقييم مستوى الاداء الوظيفي للاطراف السفلى. وهذا يجعل التقييم غير موضوعي لانه يتجاهل الاداء الوظيفي لكل من ذراع ويد الشخص المصاب في المنطقة العجزية. ولتجاوز هذه المشكلة حددت المؤسسة حالة جـ حين يتم تقييم اكثر من نصف العضلات بدرجه او اقل من 3/5 اما اذا كانت العكس فيتم تحديدها على انها د.

اما تصنيف هـ فهو مثير للانتباه لانه يشمل الاشخاص الذين يعانون من اصابه في الحبل الشوكي مع عدم وجود اعاقه عصبيه او على الاقل كشفها من خلال الفحص العصبي. ورات ايضا المؤسسة الامريكية إلى ان ترتيب الخلايا الحسية والناقله قد لا يكون قابل للتأثر السريع في الضعف الخفي، التشنجات او الم او نماذج من ؟؟؟ والتي قد تكون حصيلتها اصابة الحبل الشوكي.

وهذه التغييرات التي وضعتها المؤسسة تحسن مصداقية و تناغم التصنيف بصورة كبيرة. فالتعريف الجديد للاصابه " الكلية" لا يعني بالضروره انعكاس افضل لشده الاصابه. وعلى سبيل المثال، هل يوجد حاله حيث تصنف المؤسسة اصابه المرء بانها ب و افضل من جـ او د؟

ويظهر التصنيف الجديد بصوره اكثر وضوحا بل انه قادر على التنبأ بحدوث امراض مستقبلية اكثر من التصنيف السابق بما يخص الاداء الوظيفي لاجزاء متعدده لما تحت الاصابه اما الغياب الوظيفي فهو مؤشر عن اصابه "جزئيه" .

ولا تكتفي المؤسسة بهذا فقد صنفت الاصابه " الجزئية" لخمسة فئات. ويرتبط تزامن الحبل المركزي بفقدان كبير للاداء الوظيفي للاطراف العليا مقارنه مع الاطراف السفلى. ويتزامن حاله براون-سيكوارد في اصابه نصف الحبل الشوكي. ويحدث التزامن الداخيلي حين تؤثر الاصابه على المسالك الداخيليه للحبل الشوكي.. اما تزامن النخاع المخروطي و ذيل الفرس يحدثان حين يحدث ضرر للمخروط او للجذور الشوكيه.

Firas Sarhan

www.arabspine.net .